診療案内

※右図　山本浩正　「イラストで語るペリオのためのバイオロジー　」クインテッセンスより

健全な歯周組織の場合、歯と歯肉の境界は生体的付着器官によって口腔内の細菌による体内への感染から守られています。

この付着という生体のバリアーは、 [1]上皮性付着と [2]結合組織性付着に大別されます。

[1]の上皮性付着は、体の免疫機構が働き常に細胞から血液中に含まれる免疫細胞が滲みでており、容易に細菌は体内に侵入することができません。その根尖側に位置する[2]の結合組織性付着は繊維により強固に歯と歯肉および歯槽骨と結合しています。 また上皮性付着の歯冠側には [3]歯肉溝が存在し、 その溝は常に免疫細胞で満たされることで細菌の体内への侵入を防いでいます。

※山本浩正　「イラストで語るペリオのためのバイオロジー」クインテッセンスより

※上図　山本浩正　「イラストで語るペリオのためのバイオロジー」クインテッセンス ※右図　ラタイチャーク カラーアトラス　歯周病学　第3版 Herbert F.Wolf Edith M .＆Klaus H.Rateitschak永末書店 より

健全な歯周組織では、この[1][2][3]はそれぞれ約1mmずつの計3mm存在します。 個人差や、部位により多少異なりますが、この約3mmを臨床的に生物学的幅径（Biologic width）と呼び、生体的付着の最小の大きさ（幅）を意味します。 健全な口腔内が歯周病菌により感染を受けても通常はこの付着により守られ発症することはありません。

しかしながら、清掃状態が悪い場合、又は清掃出来ない環境が口腔内に存在する場合、例えば多量に歯石が歯に沈着している、不適合な修復物が歯に装着されている、歯列不正があり歯ブラシが届かない、そして智歯（親知らず）が最後方臼歯の奥に中途半端に萌出している状態などでは、常に食べかすが停滞するようになり、そこに歯周病菌が繁殖します。そして停滞している菌が原因で歯肉に炎症が起こり、付着は破壊されます。 つまり、清掃出来ているか否かが重要なのです。なぜなら、ほぼすべての人が親や身近な人から歯周病菌による感染を既に受けており、それぞれの人の口腔内にはもうすでに歯周病菌が存在するからです。

歯周病は世界で最も蔓延している病の1つなのです。ただ、一律にそれぞれの歯が犯されているのではなく、発症元は清掃出来ていない部位からなのです。付着が歯周病菌による炎症で崩壊すると歯肉溝が病的に深くなり、歯周ポケットを形成します。ポケットが深くなると、更に深い根面に歯石が沈着して多量の歯周病菌がその中に繁殖します。しかしながら、歯周ポケットの最深部には強固な結合組織性付着が根尖方向に移動しながら体内への細菌の侵入を防いでいます。その結果、歯の周囲の歯槽骨は吸収されるのです。歯槽骨の吸収は、生体の防御反応からおこります。歯槽骨が吸収されることにより、上皮性付着と結合組織性付着は根尖側に移動しながら常に確保されています。ただ、骨吸収に伴い歯肉も退縮し、歯が長くなり動揺するようになります。

30代女性の初診時の口腔内写真とデンタルX-ray写真. 歯肉が腫れているだけのように見えますが、X-ray写真では垂直的にかなりの歯槽骨が失われております。 また6mm以上の歯周ポケットも存在しています。

ポケットが深くなると、更に清掃出来ない状況がポケット内に発生します。 そして、ポケット内で繁殖した歯周病菌が他の歯に感染して同じことが口腔内全体に起こるのです。

歯周病に罹患した病的な歯肉の状態を健全な状態に改善するには、歯周ポケットを浅くしなければなりません。 なぜなら、歯ブラシの届く限界は3mm以内だからです。 これは、過去の文献で報告されています。

理想的な歯周治療のゴールはポケットを3mm以内に収めることです。

徹底的に歯石を除去し、汚染された根面をきれいにすることで、歯周ポケットは浅くなります。しかしながら、時間が経つにつれポケットは深くなる傾向にあります。

※山本　浩正著「ペリオのためのバイオロジー」クインテッセンスより

なぜなら、歯肉は半流動体の性質を持ち骨形態に追随せずに平坦になろうとするからです。つまり、除石により歯肉の炎症が軽減され一度は骨の形態に従い歯肉は退縮しますが、時間と共に再び周囲の歯肉の高さに影響され、下がった歯肉が元に戻りながら平坦化することでポケットは再発するのです。では、ポケットの再発を防ぐにはどうしたら良いのでしょうか？ 結論は歯周病により吸収された歯槽骨の形態を生理的な骨形態に改善することです。つまり、歯槽骨の頂上を周囲の骨レベルと同様に骨外科処置を行い平坦化することで再発は防げます。その治療法は切除療法と歯周組織再生療法に大別されます。

左の図のように深い歯周ポケットの場合には、できる限り右の図のように失われた歯槽骨を元の健全な状態にもどして骨頂を平らにすることが望ましいことは言うまでもありません。 このような治療法を歯周再生療法と言い、かなり高度な医療技術と経験が必要で、歯科医師の診断力と技量に治療の結果が大きく左右されます。

切除療法と比較して、予測した治療結果を得にくい予知性の低い治療法です。また、元の状態に骨が再生されることもありますが、ほとんどの場合歯を保存する事ができるラインの骨量（垂直性骨欠損の深さの約80%）の改善となります。しかし、病態の条件により適応されない場合もあります。当院での歯周再生療法の成功率は90%程度です。（10本に1本は上手くいかない事があります） しかしながら、この治療法により良い結果が得られたなら、その歯を削らずに健全歯のまま保存できる可能性があり、適応さえ誤らなければメリットのある治療法です。切除療法のよりも適応範囲は狭いですが、審美領域における生活歯で深い歯周ポケット（垂直性骨欠損）を有する場合や、6mmを超える垂直性骨欠損を有する歯には、この手法を用いなければおそらくその歯は抜歯になるでしょう。あい歯科では、積極的に再生療法を行うことで、患者様の大切な歯とその歯を支えている歯周環境をできるかぎり健全な状態に改善し、健全歯をなるべく削合せずに保存することを目標に歯周治療を行っています。

a.歯肉退縮

歯の周囲の生体バリアーである付着は、歯周病菌により感染を受けると破壊され、結合組織性付着は根尖側に移動して歯周ポケットが形成されます。歯を支える歯槽骨は吸収され、その結果歯肉は下がり歯が長くなります。しかし、歯周病菌による感染を受けなくても歯肉が下がる場合があります。この現象を歯肉退縮といいます。最近、「歯肉が下がって歯が長く見えるようになってきた」、「冷たいもので歯がしみる」、「歯ブラシ当てると歯がピリピリ痛い」などのような自覚症状はありませんか？ 

b.歯と骨の位置関係

59歳女性の上顎前歯部に生じた歯肉退縮

この写真を見ると、歯肉が薄く歯根の形態が歯槽粘膜下に透けて見えています。  歯は歯槽骨により支えられており、その骨を覆うように存在する歯肉が退縮するには骨吸収を起こしているか、もしくは初めから歯根の一部が骨のハウジングより突出している可能性があります。 なぜなら、いくら歯肉が退縮しても骨は露出することがないからです。

右図は歯槽骨と歯根の位置関係を示しています。 歯は歯槽骨の外側寄りに存在し、歯根の外側にある歯槽骨は薄く、犬歯や下顎前歯は歯根がもともと骨より突出している可能性が高く、歯肉退縮を起こしやすい部位なのです。

上下顎歯槽突起の水平断面　ラタイチャーク　カラーアトラス　歯周病学　永末書店

 c.歯肉のBio type 

 歯肉退縮の原因は主に乱暴なブラッシングによるものですが、起こしやすいタイプの人と起こしにくいタイプの人がいます。  Thin scallop（薄い歯肉のタイプ） Thick flat（厚い歯肉のタイプ） 歯肉の生体的な型（Bio type）は、薄い歯肉（Thin scallop）と厚い歯肉（Thick flat）に大別されます（「歯周組織の解剖学的構造と歯肉・歯槽粘膜について」を参照）。  Thick flat typeは生体の防御能力は高く、機械的刺激（ブラッシング圧）にも抵抗性があります。 しかし、Thin scallop typeは強いブラッシングで容易に退縮します。 角化歯肉幅が狭いため、歯の付近まで可動粘膜が接近し、退縮が起きると角化組織を失う結果となります。  前述した様に（「歯周病とは（原因・自覚症状）」を参照） 大切な歯を歯周病から守るためには、歯の周囲の汚れの停滞を防ぐことが重要です。 つまり、ブラッシングしやすい環境が歯の周囲に整っているか否かでその歯の運命は左右されるのです。 当然ブラッシングが上手な人とそうでない人がいるでしょう。 しかし、誰もがブラッシングの達人になれるものではありません。 ブラッシングが上手な方が良いでしょうが、忙しい中、毎食後に時間を十分費やして歯磨きできる環境をもっている人がそんなにいるのでしょうか？それよりも、簡単にそれほど気を使うことなしに短時間できれいに磨ける口腔内の環境を持っている方が、有利であることは言うまでもありません。  特にThin scallop typeの人は力をかけずに丁寧にブラッシングしなければ、歯肉退縮を招きますし、清掃不良を起こしたら、虫歯や歯周病の驚異に晒されてしまいます。

Thin scallop（薄い歯肉のタイプ）

Thick flat（厚い歯肉のタイプ）

 d.歯肉退縮の治療法

 前述した様に、歯肉退縮を起こしやすい条件（歯が外側に位置していて骨が薄く、Bio typeがThin scallop）を有している人が乱暴なブラッシングを行うと、高確率で歯肉は退縮します。また、睡眠時に行なっている歯ぎしりなどで歯に強い側方力を常に受けていると、歯は動揺し薄い骨が吸収され歯肉退縮を起こす場合もあります。つまり、歯肉が退縮するにはそれなりの原因があるのです。まずは原因の排除を優先します。歯肉退縮を広範囲に起こしている人は、硬めの歯ブラシでゴシゴシ音を立てて磨いている場合が多いと感じています。少し柔らかめの歯ブラシに変えましょう。そして、歯磨剤の使用量を少なくしで優しく丁寧に鏡で確認しながら磨きましょう。必要があれば、睡眠時に歯ぎしり用のマウスピースを使用しましょう。原因を排除して経過観察すると、付着が失われていなければ下がった歯肉はもとに戻る場合があります。 しかし、付着が根尖側に移動してしまった場合、原因の排除を行なっても現状維持しかできません。退縮した歯肉を元に戻すには歯肉を歯冠側へ引き上げ、そして薄い歯肉を厚い歯肉へとBio typeの変更を外科的に行う必要があります。歯列不正を伴う場合、歯科矯正で歯の位置を内側へ移動しなければならないことも、場合によってあります。しかし条件により、回復率は異なります。

 e.角化歯肉の必要性について 

歯周病(「歯周組織の解剖学的構造について」)で述べた様に付着の要は歯根と骨や歯肉の結合組織と強固に繊維により結合している結合組織性付着とその歯冠側に位置している上皮性付着です。 この付着という生体のバリアーにより、細菌の体中への侵入を防いでいます。 そしてその付着構造を守っているのが歯肉の上皮である角化組織です。  当然、角化組織の幅が大きい方がバリアー能力は高く、機械的刺激（ブラッシング圧）に抵抗性を示します。 特に歯冠修復を行う際、歯肉縁下に修復物と歯の接合面を設定しなければならない場合、歯肉の厚みも重要ですが、非可動性の4mm以上の幅を持つ角化組織が歯の周囲に存在する方が、長期的に歯肉の位置の安定性が増化します。

歯肉退縮を起こしたり根面の虫歯が多い人は、もともと歯肉の厚みも薄いですが、角化歯肉の幅が狭い傾向にあります。 つまり、歯の周囲のブラッシングしにくい環境の結果、プラーク（歯垢）が停滞し歯肉が炎症を起こして下がり、根面に虫歯ができるのです。

50代女性。 角化歯肉がほとんど存在しないため、清掃不良を招き歯に大きな問題が起こっています。

大切な自分の歯(天然歯)を失った場合、その歯が請け負っていた機能を補う治療法として、これまで部分義歯（入れ歯）やブリッジ（固定性の金属の架橋冠）などが利用されてきました。しかし、これらは、失った歯の近くに存在する歯に失った部分の噛む力を負担させる方法で、土台となる歯が負担過剰になりそれらの歯の寿命を縮めてしまう可能性があります。また、ブリッジの場合、土台となる歯をかなりの量削らなければなりません。これに対し、インプラント修復はチタン製の人工歯根を顎の骨に外科的に埋め込み、天然歯のような機能性と審美性を取り戻す治療法です。インプラントの最大の利点は、インプラント自体が噛む力を天然歯以上に負担することができる点です。この治療法の利点は、他の歯を削らないで行うことができるばかりか、他の歯の噛む力の負担を軽減することができます。そして、違和感のない自然な噛み心地と見た目を取り戻すことができます。

 ブリッジ（Br）・部分義歯（P.D）・インプラント（IP）の利点・欠点の比較

欠損修復には３つの修復方法があります。上記のように、それぞれ利点・欠点が存在します。最終的に何を優先して何を犠牲にするのかで、治療法は決定されます。どの方法が適切なのかは、患者様の描いた治療結果により異なります。

あい歯科では、アメリカのBIOMET 3i社製のインプラントシステムを導入しております。世界第3位のインプラントメーカーで、信頼性の高い製品を安定して日本に供給しています。詳しくはBIOMET 3i のホームページを参照してください。 また、当院の院長　藍浩之は、BIOMET 3i社のMentorでBIOMET 3iJapanの公認インストラクターでもあります。 東京や大阪での5-D Japanの講習会の講師として歯科医師に歯周治療やインプラント治療を講義しており、このインプラントシステムに熟知しております。このインプラントは2回法のシステムです。

BIOMET 3i Implant 

臼歯部領域におけるインプラント治療は、機能性と清掃性が最優先されます。ほとんどの場合、清掃不良から引き起こされた虫歯や歯周病により歯を失っています。その部位にインプラントを埋入した場合、残存歯と共にいかに磨きやすい環境を獲得できるか否かで治療の予後は大きく左右されます。当然、残存歯の骨レベルに調和した骨造成やインプラントの埋入ポジション、角化組織の獲得、そして最終修復物のデザインなど、綿密な治療計画を立案して行う必要があります。

高い審美性が要求される上顎前歯部のインプラント治療

上顎前歯部におけるインプラント治療は、高い審美性と機能性（発音など）を考慮しなければなりません。そのためには、残存歯の骨レベルに合わせたGBRの必要性と共に、インプラントの埋入ポジションや軟組織の再建がとても重要です。綿密な治療計画に則り行うことが必要です。